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注安网整理安全工程师案例分析题1

编辑整理：中国注册安全工程师考试网　文章日期：2007-3-16 11:55:36　打印

   背景材料
    1998年7 月12日上午8 时30分，四川省某市某县发生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故发生后省政府迅速成立了以副省长为组长的事故调查组，同时组织了省安全生产委员会专家组，积极开展事故调查处理和善后工作。在省、市事故调查组和专家组的共同努力下，经过现场勘察、深入企业和有关单位调查取证，查阅有关资料，并经认真分析研究，基本查明"7.12"特大翻船事故有关情况，现报告如下：
「基本情况」来源：www.anquanshi.com
    （一）事故发生时间：1998年7 月12日8 时30分。
    （二）事故发生地点：四川省某市某县县城某渡口。
    （三）事故单位：某县轮船总公司。某县交通局所属集体所有制航运企业。
    （四）事故船舶：川江安渡0016号客渡船。1984年1 月建造完成，1998年4月9 日改建完工，1998年5 月10日经过某县船舶检验站检验并发放船舶检验证书，有效期为1999年4 月8 日。1996年10月县轮船总公司到某县港监所申请船舶登记，取得所有权证书和国籍证书，船籍港为江安。该船为横骨架式钢质船舶，总长19.62米，宽3.2 米，双机双桨双舵，核定主机功率22千瓦，总吨位31吨，核定载客140人。船舶的稳性、干舷、结构强度满足规范要求，图纸、资料齐全，证书、证件均符合国家规定。
    （五）事故当事人：当班驾驶员周某，男，49岁，该县轮船总公司职工，渡运公司承包人，川江安0016号客渡船承包人，持五等驾机员适任证书，有效期至2003年5 月14日。当班轮机员徐某，男，44岁，持五等司机证书，有效期至2001年1 月24日。
    （六）伤亡情况：死亡5 人，下落不明88人。
    （七）直接经济损失：292.4 万元。
    「事故经过」
    1998年7 月12日上午7 时50分，川江安渡0016号客渡船由周某驾驶，由长江南岸某县某镇某码头开往北岸，此为当日第四渡次。8 时10分，渡船在北岸车渡码头上客后，上驶至第二停靠点装客。按常规应继续沿江岸上行至陡泥石后再横渡过江，但由于突遇水流变化，上行受阻，该船便顺势过江。渡船顺水流斜行至长江南岸重庆轮船公司宜宾分公司更船处，调顺船身后沿在此停靠的" 四川308"船队外沿向上行驶并逐步向岸边收船，在此过程中渡船尾部触碰到" 四川308"船队" 川甲238"驳右首部，船体向右倾斜，随即头南尾北向右翻沉。事故发生后，该县县委、人大、政府、政协在家领导迅速赶赴事故现场，组织有关部门紧急开展施救。市委、市政府领导率市有关部门负责人于当日赶赴事故现场，立即成立了以市长李某为组长的事故处理领导小组和以副市长曾某为组长的事故调查组，迅速开展了清查落水失踪人员、事故善后和事故调杏各项工作。
    省政府接到事故报告后，宋省长、张、王副省长立即就事故处理作出指示；王副省长、辜副秘书长率省安办、交通厅、监察厅、公安厅等有关部门领导赶赴出事地点，看望慰问事故生还人员、遇难者家属和参加施救和善后工作的干部群众，对事故善后处理和调查作了重要指示，成立了省政府"7.12’’ 事故调查组并立即开展了事故调查工作。
    由于事故发生后正值长江汛期，渡口封渡，通讯设施也因雷电部分受损，给事故落水失踪人员清查带来较大困难，该县委、政府为此组织了大量人力开展清查工作。到7 月25日止查明，此次事故中共有139 人落水，其中44人获救生还（其中船员3 人），认领尸体5 具，下落不明88人（其中船员4 人），已打捞尸体16具，（因高度腐烂无法认领），其他2 人（肇事者周某下落不明，已被公安机关通缉；其妻赖某获救后因心脏病死亡）。
    「事故原因分析」来源：www.anquanshi.com
    （一）直接原因按常规，该船应沿长江北岸上行至陡泥石后再横渡过江，但周某在上行遇水流变化受阻后，未采取稳住船向，待水势恢复正常后再继续上行的正确操作方法，而是顺势过江，比正常渡江位置下移近300 米，导致渡船顺水流斜行至南岸重庆轮船公司宜宾分公司更船处时，发生了事故前一系列复杂情况。这一因素与事故发生具有一定关联。
    渡船至南岸重庆轮船公司宜宾分公司更船所泊" 四川308"船队外侧时，错误选择了距船队外缘" 川甲223’’ 驳船仅2 米的航路平行上驶，因距离过近，产生船吸现象，造成该船扬头困难，埋下了事故隐患。
    当渡船在被动情况下侥幸驶过" 川甲223"驳后没有及时调整航向，而是错误地过早收船，导致渡船尾部触碰到" 四川308"船队中驳" 川甲238"右首部，发生垫尾倒头翻沉，酿成此次恶性事故。
    因此，渡江位置选择不当和航路选择错误是此次事故发生的直接原因。
    调查表明，上述问题的产生不是偶然的，与周某本人重利轻责、忽视安全、冒险蛮干有直接的因果关系。
    7 月7 日，首次洪峰通过江安，该段长江水位超过14米，超过了当地渡口封渡水位。周某作为整个渡运公司承包人，通知了所辖另外两个渡口封渡停航，而他自己承包的该渡口不但不停航，而且从此日起将票价由1 元提高到2 元。由于水流湍急，周某承包的川江安0016号客渡船船小，马力低，出现了在江中打转不能靠岸的险情。总公司副书记徐某、副经理罗某等在检查中发现上述问题，要求周某停渡，但周不从。徐、罗遂调较大的3 号轮代替0016号横渡，并已行驶了两个渡次。但周某又擅自撤下3 号轮，继续使用0016号冒险渡运，埋下了严重的事故隐患。
   （二）间接原因
    1.该县轮船总公司安全生产管理涣散，今年以来取消了公司领导分管安全生产制度，公司内部领导和安全机构职责不明确，日常安全管理不落实。经理彭某安全生产意识十分淡薄，对公司安全生产工作很少过问。据调查，今年来公司没有明确分管安全生产工作领导，没有统一的安全生产工作部署，更没有安排布置重点时期和重点部位的安全检查和落实相应的安全防范措施；近三年公司未开过安全生产总结表彰会，承包中存在严重的以包代管现象；承包合同中安全生产要求和责任不明确，片面强调出问题由承包人负责，造成承包人不服管理，只图赚钱，忽视安全；彭某对大汛期间航运安全极不重视，7 月7 日县交通局召开水上安全紧急会议，彭某不传达，不认真贯彻。7 月7 日川江安渡0016号冒险航行出现重大险情，公司副书记徐某、副经理罗某等人制止无效后先后向彭某汇报，彭某听后不置可否，也不采取措施进行制止、纠正，客观上助长了周某的违章行为。江安县轮船总公司及其法人代表彭某严重忽视安全，是造成本次事故的主要管理原因。
    2.该县港监所、航务所（与县渡口管理所、港口管理所合署办公），在事故前对本县水上及渡口安全做了大量工作，但工作制度不落实，岗位职责不明确；大汛期间，特别是水位接近和超过封渡水位的非常时期，未对渡口实行严格的现场管理，对7 月7 日川江安渡0016号冒险航行的重大险情严重失察，使处在监督、管理部门眼皮底下的渡口、渡船处于失控、失管状态。这是导致本次事故的重要管理原因。
    3.该县交通局在交通安全管理方面做了大量工作，但对该县轮船总公司安全生产存在的严重问题严重失察，对县港监所、航务（渡口、港口）所的工作检查督促不到位，对汛期水上运输安全工作满足于一般布置和号召，缺乏明确具体的要求，检查督促不力。这也是导致本次事故的重要管理原因。
    4.该县人民政府对安全生产工作进行了多次部署和强调，但对汛期水上交通安全问题估计不足，缺乏明确的工作制度、巡视检查制度，对汛期水情通报和紧急汛情的发布不及时、不规范、不落实，对县交通局、防汛办等部门的工作检查督促不力，对县轮船总公司安全生产存在的严重问题失察。安全生产工作在一定程度上存在职责不清、关系不顺的现象，" 谁主管、谁负责" 的原则未落到实处。这也是导致事故发生的一个管理原因。
    「责任划分和对责任人的处理建议」
    （一）周某，川江安渡0016号客渡船承包人、当班驾驶员，对此次事故负全部直接责任，沉船后下落不明，已由公安机关通缉。
    （二）彭某，该县轮船总公司经理、法人代表，对本次事故负主要管理责任，建议开除公职，开除党籍，请司法机关追究刑事责任。
    （三）对其他人员的责任划分，按照《中国共产党纪律处分条例》和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》，提出如下处理建议：来源：www.anquanshi.com
    1.徐某，中共某县轮船总公司支部副书记，原分管总公司安全生产工作，今年起分管公司老旧船舶。罗某，该轮船总公司副经理，分管公司
老旧船舶。对分管范围内安全管理规定不健全，安全生产职责不明确，工作制度不落实的问题，没有采取相应措施加以解决。对7 月7 日川江安渡0016号客渡船出现重大险情制止纠正不力，在向彭某报告后未受重视的情况下，未及时向有关部门反映，对本次事故应负重要管理责任。建议给予徐某党内留党察看的处分；给予罗某撤销轮船总公司副经理职务和开除党籍处分。
    2.王某，县航务（渡口、港口管理）所所长。对猫儿沱渡口现场管理不严，从1997年9 月9 日至1998年7 月16日长达10个月时间里，对渡口现场管理情况未作记载，对本次事故应负主要管理责任，建议给予行政撤职和开除党籍处分。
    3.侯某，县港监所所长，1998年7 月5 日起主持工作。汛期到来后没有组织加强猫儿沱渡口现场监督，对本次事故应负监督管理责任，建议给予行政记大过处分。
    4.朱某，县交通局安全保卫股股长。对上级有关安全生产工作的指示没有督促下属单位认真贯彻执行，对下属航运企业安全生产工作不落实的问题和存在的严重隐患没有及时发现、纠正和报告，应负本次事故重要管理责任，建议给予行政撤职和党内留党察看的处分。
    5.朱某，县交通局局长、党委书记；黄某，县交通局副局长，分管安全生产。 对本系统水上安全工作一般布置，缺乏深入细致的检查督促和具体落实的工作要求，7 月7 日进入大汛，县交通局及其下属管理部门未对航运安全进行严格地检查巡视，对川江安渡0016号出现的重大险情无所知晓，对所属轮船公司及其法人代表严重忽视安全，安全管理混乱，安全制度不落实的情况严重失察，应对本次事故负重要管理责任。建议撤销陈某县交通局局长、党委书记职务，撤销黄某县交通局副局长职务。
    6.刘某，县水电局副局长兼县防洪办主任。对本职工作不熟悉。责任心不强，对县防洪办的工作缺乏严格管理和制度规范。7 月11日至12日，县境内长江水位上涨至13.6米，达到防洪警戒水位，县防洪办未及时向县政府报告汛情，也未通知有关方面加强防范，对上述问题刘某应负主要管理责任，建议给予行政撤职和党内留党察看的处分。
    7.陈某，中共某县委常委、人民政府副县长，分管县交通局。对" 谁主管、谁负责" 的安全生产领导职责不清楚，对交通安全工作检查督促不力，对县轮船总公司安全生产存在的严重问题和县交通部门安全生产工作不落实的问题失察，应对本次事故负主要领导责任，建议给予撤销县委党委、人民政府副县长职务处分。
    8.李某，县人民政府副县长，县安全生产委员会副主任。在7 月7 日长江第一次洪峰到达江安后，没有及时加强对水上交通安全的检查、督促，应对本次事故负重要领导责任，建议给予行政降级处分，免去县人民政府副县长职务。
    9.余某，县人民政府副县长，县防汛抗旱指挥部常务副指挥长，分管县防洪办。对县防洪办工作督促检查不力，未能督促防洪办随时掌握并及时报告和通报水情变化，应对本次事故负一定领导责任，建议给予行政记大过处分。
    10. 杨某，中共县委副书记、人民政府县长，对本次事故负领导责任，建议给予行政记过处分。     问题
    1.确定此次事故的性质。
    2.简述事故应急预案的作用。
    参考答案
    1.此次事故属重大责任事故。
    2.事故应急预案的作用：
    （1 ）应急预案明确了应急救援的范围和体系，使应急准备和应急管理不再是无据可依、无章可循，尤其是培训和演习工作的开展。