二、事故经过
2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，
随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤
退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导
接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工
作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不
明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救
护队很快赶到现场。 经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，
未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。
三、事故性质和原因
这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任
事故。
1、事故的直接原因
由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积
不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后
出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。
2、事故的间接原因
1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该
矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故
的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事
故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。
2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情
况下擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过
小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。
3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的
安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。
4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开
办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制止。特别
是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。
5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。
四、事故教训和防范措施
1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅
自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产"三同时"审查验收制度，
认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。
2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统
和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发
生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。
3、加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理，另一方面地方政府和
部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要切实加强
对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必
须严格要求。
4、事故调查处理必须坚持"四不放过"原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落
事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以
致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按"四不放过"原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并
督促各项防范措施的真正贯彻落实。
十二、河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故
事故时 间:2001-3-7
2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人
中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
一、矿井概况
灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。 1994年，尹庄镇岳
渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金
矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金
矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8
中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段
的矿石，时 间截止到2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协
调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺
山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探
采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工
资及福利，时 间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长
江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包
给陕西省山阳工程处(无法人资格)。
二、事故及抢救经过
2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现
巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软 ，轻度中毒症状，随即返回地面，
向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受
其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看
护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋
建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡
)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得
知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥
)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进
入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中
会。王中会立即带领3名民工下井寻找。
此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当
班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。
3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附
近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面
派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救
中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现
场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，
20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4
人死亡。其余16人经抢救脱险。
灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安
、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏
制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达
8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消
防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场
，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故
矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。
三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌
晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情
况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一
具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。
救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达
成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。
李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平
巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队
员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部
门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。
三、事故原因
1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。
2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短
路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充
分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。
3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。
4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识
教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。
5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。
6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生
产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既
无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。
7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序
整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄
金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领
导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。特别是洛阳“12.25”特大火灾事
故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问
题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。
三、整改措施
1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。
2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。
3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行
一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。
4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培
训，经考试合格后持证上岗。
5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄
金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。
6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质
